一、四平市肿瘤医院是：城市职工基本医疗保险定点医疗机构；

                                                       城乡居民基本医疗保险定点医疗机构；

                                                       跨省异地就医定点医疗机构；

                                                       四平市城乡医疗救助定点医疗机构；

                                                       城乡居民大病保险定点医疗机构；

                                                       四平市特药定点医疗机构；

                                                       四平市扶贫定点医疗机构；

                                                       四平市职工门诊慢病、特病认定及治疗医院；

                                                       四平市城乡居民门诊特病认定及治疗医院。

二、我院开展直报的医保类别有：职工医保、城乡居民医保、学生医保、灵活就业医保、抗战老兵医保、城乡居民大病医保、铁路医保、低保补偿、跨省异地就医医保。

三、我院开展直报的地区有：四平市（铁东、铁西）、梨树县、双辽市、伊通满族自治县（职工）、铁路医保、跨省异地就医（异地平台转诊）医保。

四、各类医疗保险报销比例：

1、城镇职工基本医疗保险：

1） 住院起付金500元，去除自费及先付比例后可核算金额按照以下比例报销：

在职职工报销比例：85%，退休职工报销比例：87%。

年度内统筹报销金额：8万元。

2）大额补偿办法：

    1—30000元，在职比例80%(退休82%)，最高限额在职24000（退休24600）

30001—60000元，在职比例85%（退休87%）最高限额在职25500 (退休26100)

60001—120000元，在职比例90%(退休92%),  最高限额在职54000 (退休55200)；

120000元以上，补偿比例在职95%（退休97%），最高限额在职76500（退休74100）

年度内大额保险报销金额18万元。

职工医保年度统筹+大额医保总报销额26万元。

   2、城乡居民基本医疗保险：

1） 住院起付金：1000元，去除自费及先付比例后可核算金额按照以下比例报销：

1001—30000元     报销比例70%；

30001—60000元    报销比例75%；

60001元以上       报销比例80%。

2. 城乡居民大病报销比例：

    起付金10000，低保及扶贫对象起付金3000，

1—1万区间补偿比例60%；

10001—20万区间每增加1万提高1%比例；

20万以上补偿比例80%；

年度大病补偿最高限额30万

3. 低保补偿比例：

   0—1500      补偿比例20%

   1500—4000   补偿比例30%

   4000—10000  补偿比例50%

   10000以上    补偿比例70%

   年度内低保补偿最高限额2万元

五、转诊要求：

1、无需转诊：

1）四平、梨树、双辽、伊通职工医保患者；

2）四平市城乡居民医保患者(铁东区、铁西区)；

3）吉林省铁路医保患者

2、需要转诊

1）城乡居民除四平市城乡居民医保外都需转诊，如梨树、双辽、伊通、公主岭、西丰、昌图、省内其他地区城乡居民医保、省外其他城乡居民医保等

2）异地就医医保患者(异地平台转诊）

3、转诊及登记时间要求：直报、非直报的城乡居民医保、异地就医医保要求住院前转诊，直报的医保（职工、城乡居民）患者要求3个工作日内进行医保系统登记。

六、登记要求：

1、直报医保患者住院时请患者及家属在住院第一时间到1号楼（门诊楼）1楼6号医保窗口办理医保登记，夜间住院或因证件不全未能在第一时间办理医保登记的，可于住院3日内补办医保登记手续，遇节假日登记时限顺延，超期登记原则上自费；如有特殊原因必须在医保局备案登记。

2、住院登记流程：患者或家属持住院证到1号楼1楼2号窗口办理住院手续，然后到疗区住院，医生询问患者是否有医疗保险，请其出示身份证、医保卡等，医生核对病人及证件，人证相符后，填写医保身份确认书，患者或家属持身份确认书、医保卡、身份证到1号楼1楼6号医保窗口办理医保登记。医保登记后，登记人员在身份确认书上加盖医保印章，同时在HIS系统中转换患者的医保身份，嘱病人或家属将身份确认书交由医生存于病历中。

3、异地就医（异地平台转诊）患者登记要求同直报医保

七、基本医疗保险不予报销的情况：

1）各类直报患者，如未按要求及时到我院医保窗口办理入网登记的，就医费用不予报销。

2）由于违法、犯罪、打架、斗殴、酗酒、交通事故、医疗事故、吸毒、麻醉品成瘾、戒毒、工伤、故意自杀、自残以及其他责任事故引发的一切医疗费用，各类医疗保险不予补偿。

3）不符合住院标准如：单纯住院检查、单纯口服药治疗、住院不足24小时的日间病历（特殊情况除外）等就医费用不予报销

4）其他自费诊疗项目包括：病历工本费、院外会诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、外聘医生手术附加费、就（转）诊交通费、急救车费、各种美容、健美及非功能性整容矫形手术费；各种健康体检、婚前体检、预防保健性诊疗项目；准分子激光治疗；各种矫正、保健、自用按摩、康复性器具；省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料；各类器官或组织移植的器官或组织源；用血时所收取的押金、补偿金管理费；不遵医嘱、拒不出院、挂名、冒名住院所发生的费用；各类医疗保险药品、诊疗目录以外的药费、诊疗项目；超出省物价规定的普通床位收费标准以外的费用（如：包床费、包房费、随员椅费）等等。

5）临床医护注意甄别参保人员的病情及治疗是否属于医疗保险支付范围的情况，对不能确定的病情，如：外伤性质，不得使用医疗保险卡直接办理住院、登记，医生（门诊、住院医师）如实记录病史，严禁弄虚作假，并及时与医保科联系。

八、特药管理

1）特药准备资料

a.患者身份证、医保卡原件及复印件；近两年内病历复印件；支持诊断及特药限定支付范围的必检项目，如：病理诊断、影像报告、基因检测、免疫组化等；

b.根据患者提供病历资料医生出具的门诊诊断书；

c.特药医师填写“特药使用申请表”一式两份，然后到医院医保科登记备案。

d.按“特药使用申请表”上填写的评估时间如期评估并填写“特药使用评估表”（超期评估取消患者特药待遇）

2）自付及报销比例

自付比例：职工医保特药自付比例25%；城乡居民医保特药自付比例35%，少数几个品种自付10%，合规医药费支付比例同其他住院。

3）门诊特药：

申请备案及评估同住院，自付比例同住院，2021年职工、城乡居民门诊特药在特药定点医院直接结算报销。职工门诊特药无起付线，支付比例80%；城乡居民门诊特药年度起付线1000元，支付比例同住院；外市县城乡居民门诊特药诊疗前需要办理转诊手续。

九、门诊特病：

1、职工门诊特病：

1）特病备案资料：

a.职工门诊特病申请表3张（3张小二寸照片）

b.门诊诊断书原件及复印件1份

c.相关病理、影像报告复印件2份（梨树病历复印件1份）

d.身份证和医保卡原件及复印件2份，代办人身份证原件及复印件2份

2）报销流程：医院医保科审批备案后，患方携带备案材料去参保地医保经办机构审批备案，审批通过后回医院医保科报销。

2、城乡居民门诊特病：

1）特病备案资料：

a.城乡居民门诊特病申请表2张（2张小二寸照片）（外市县申请表、照片3张）

b.门诊诊断书原件及复印件1份

c.相关病理、影像报告复印件1份（外市县两份）

d.身份证和医保卡原件及复印件1份（外市县两份），代办人身份证原件及复印件1份（外市县两份）

e.2年内病历复印件1份（外市县两份）

2）报销流程：医院医保科审批备案，登记上传特病信息后，四平市医保患者在医院直接报销；外市县患者携带备案材料回参保地医保经办机构办理审批及转诊手续，然后回医院医保科报销。

十、职工门诊慢病

1、特病备案资料：

1）职工慢病申请表2张（2张小二寸照片）（梨树3张申请表3张照片）

2）门诊诊断书原件1张（梨树原件、复印件各1张）

3）2年内的病历复印件1份（梨树2份）；

4）相关的病理、影像报告复印件1份（梨树2份）；

5）身份证和医保卡原件及复印件1份（梨树2份）、代办人身份证原件及复印件1份（梨树2份）

2、报销流程：医院医保科审批备案，登记上传慢病信息，待医保经办机构审批通过后，在医院直接报销。

医保政策咨询电话：0434—3125097